Über Fotografie, Digital Smile Design und 3-D-Visualisierung zur endgültigen Versorgung

13. April 2018

Autor: Dr. Maurice Thoneick, www.dres-thoneick.de

Mittels moderner Behandlungsmethoden und dem Zugang zu computerunterstützten Analyse- und Konzeptionstechnologien, lassen sich zahnärztliche Behandlungen leicht visualisieren und verständlich mit dem Patienten und dem zahntechnischen Labor kommunizieren. Ein Hilfsmittel ist das im Folgenden beschriebene „Digital-Smile-Design“. Das Konzept wurde zuerst von Cristian Coachman – brasilianischer Zahnarzt und Zahntechniker – beschrieben. Hierbei werden mit professionellen Fotoaufnahmen und der Keynote Präsentationssoftware von Apple sowohl extraorale als auch intraorale Fotos kombiniert. Ziel soll die Darstellung der endgültigen restaurativen Situation sein. Dazu werden die idealen Zahnformen in angestrebter Höhe und Breite in Abhängigkeit von Gesichtsmitte, Bipupillarline, Lachlinie etc. auf die Fotos projiziert. Auch die digitale Vermessung in metrischen Größen ist so möglich und kann an Labor und Zahntechnik kommuniziert werden. In Kombination mit herkömmlichen Modellen kann dann ein Mock-up hergestellt werden, welches beim Patienten eingesetzt und anschließend nochmals fotografisch dokumentiert wird. Die Besprechung der Ergebnisse erfolgt dann anhand der Foto- oder Filmaufnahmen. Mittlerweile gibt es auch kommerzielle Software bzw. Apps, die den Prozess deutlich vereinfachen und das Designen auch auf mobilen Endgeräten ermöglichen (Smiledesigner Pro, Tasty Tech Ltd.).

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Abb. 1: Attrition und Abrasion
Abb. 1: Attrition und Abrasion
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Kombiniert man diese Daten der bildgebenden Verfahren zusätzlich mit einem Dicom Datensatz oder eingescannten Modellen bzw. digitalen Mock-ups, lässt sich eine angestrebte Behandlung gut visualisieren und anschaulich präsentieren.

Nachfolgend wird ein Fall gezeigt, der zuerst digital evaluiert und anschließend komplex mit parodontologischen-, kieferorthopädischen-, implantologischen und restaurativen Maßnahmen gelöst wurde.

Der Patient stellte sich mit dem Wunsch vor, ein schöneres Lächeln zu bekommen. Die zahnärztliche Befundung ergab:

  • eine insuffiziente Mundhygiene,
  • Gingivitis mit Bluten auf Sondierung,
  • Verfärbungen,
  • insuffiziente Kronen und Füllungsränder,
  • frontaler Engstand der OK- und UK-Front,
  • ungünstige Höhen- und Breitenverteilung der OK-Frontzähne 13 – 23,
  • Attrition und Abrasion (Abb. 1 – 4)

Zur Auswertung des Falles wurden anschließend extra- und intraorale Fotos angefertigt und mit der App Smile Designer Pro (smiledesignerpro.com) bearbeitet. Hilfslinien wurden mithilfe der Software angelegt und auf die intraoralen Fotos übertragen. Zahnformen ließen sich in optimalen Höhen- und Breitenverhältnissen anlegen und die ästhetische Situation konnte beurteilt werden (Abb. 5 – 7). Es zeigte sich, dass der Zahnfleischverlauf und die Breiten und Längen der Zähne nicht symmetrisch und zu der zuvor definierten Lachlinie nicht passend waren. Um ein ideales Verhältnis von Höhe zu Breite von 80 % herzustellen, sollte nach dieser Analyse Zahn 21 verschmälert und symmetrisch zu Zahn 11 konstruiert werden. Zahn 22 wiederum war zu kurz und zu schmal.

Abb. 10: DVT-Planung
Abb. 10: DVT-Planung
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Der diskutierte Therapieplan lautete danach wie folgt:

  • Diskussion der digitalen Analyse mit Patient und Labor,
  • Simulation der endgültigen Versorgung mittels Wax-up und Herstellung eins Mock-ups,
  • Verbesserung der Mundhygiene,
  • Austausch der insu zienten Füllung mit Kompositaufbauten,
  • Extraktion von Zahn 41 und Au ösung des Engstandes in der UK-Front mit einerfestsitzenden Apparatur über einen Zeitraum von sechs Monaten
  • Entfernung der Brücke 45 – 48,
  • Planung einer Implantation Regio 46, 47 mit Hilfe 3-D-Röntgenbildern undschablonengeführter Chirugie,
  • Implantation Regio 46, 47 mit Lappenbildung zum Erhalt der keratinisierten Mukosa,
  • Restauration der OK-Front 13 – 23 mit Keramikteilkronen bei gleichzeitiger kleiner Korrekturdes Zahn eischverlaufs,
  • Versorgung der restlichen Zähne mit Kronen und Teilkronen,
  • Recall.

Der erste Schritt war die Herstellung eines Mock-ups im Labor und das Erreichen einer karies- und entzündungsfreien Ausgangssituation. Daran anschließend erfolgte die Extraktion des Zahnes 41 und die Begradigung des frontalen Engstandes.

Abb. 17: Try in
Abb. 17: Try in
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Nach Abschluss der sechsmonatigen kieferorthopädischen Regulierung der UK-Front (Abb. 8), wurde die Brücke 45 – 48 entfernt, Abdrücke angefertigt und die Modelle mit Wax-up digitalisiert (Nobel- Procera, Nobel Biocare, Zürich), sowie eine DVT durchgeführt. Die so gewonnenen Daten aus dem Wax-up Modell und der Tomografie konnten in der NobelClinician Software (Nobel Biocare, Zürich) miteinander verknüpft („matching“) und die Implantation Region 46, 47 geplant werden (Abb. 9 – 13).

Die Implantate wurden mit Lappenbildung inseriert, um einen maximalen Erhalt der keratinisierten Mukosa zu gewährleisten. Die hergestellte NobelGuide Schiene (Nobel Biocare, Zürich) diente lediglich zur Pilotbohrung (Abb. 14 – 16). Die Implantate heilten anschließend sechs Wochen transgingival ein.

Währenddessen wurden die Zähne 13 – 23 versorgt. Das Mock-up wurde hierzu mit einer Tiefziehschiene eingesetzt und mit Tiefenmarkierungen perforiert. Die Präparation richtete sich nach der eingangs durchführten digitalen Analyse. Der Patient erhielt anschließend sofort ein Provisorium, welches sich an dem angestrebten Ergebnis orientierte (Anprobe siehe Abb. 17 und Fertigstellung Abb. 18). Vorteilhaft ist hier wiederum, dass der Patient Zeit hat, sich an die neue Situation zu gewöhnen und das neue Lächeln auszuprobieren.

Die endgültige Restauration ist auf den Abbildungen 19 – 22 dargestellt. 21 Voll- und Teilkronen aus IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent, Schaan) wurden zementiert.

Das zahnärztliche Streben nach einer patientenorientierten, möglichst genauen und vorhersagbaren Therapie stellt eine große Herausforderung sowohl für Behandler als auch Zahntechniker dar. Digitale Technologien können ein Hilfsmittel sein um sowohl Kommunikation als auch Therapieplanungen besser darzustellen. Interessant ist die zukünftige Entwicklung, solche digitalen Entwürfe direkt mit intraoralen oder extraoralen 3-D-Scans zu kombinieren und eventuelle Restaurationen oder Hilfsmittel wie Bohrschablonen, Aufbissbehelfe, etc. sofort herstellen zu lassen. Es ist jedoch ein grundlegendes Interesse an digitalen Medien sowie Fotografie nötig, um dies umzusetzen. Zudem ist die Umstellung auf ein digitales Konzept inklusive intra- oder extraoraler Scantechnik und entsprechender Herstellung mittels 3-D-Druck oder Fräsung ein hoher finanzieller und apparativer Aufwand bzw. erfordert eine grundlegende Umstellung der seitherigen Arbeitsweise.

Quelle: „Erstveröffentlichung: ©ddm – digital dental magazin, 01/2018, flohr new media, Rottweil“

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