Ein spezielles Implantat für Sofortimplantationen?
1. Juni 2018
– Autor: Dr. Stefan Michael Scherg
Für die Sofortimplantation ist es wichtig, die biologischen Strukturen der Alveole um das Implantat herum zu stabilisieren, da damit langfristig der Erhalt und der Erfolg gewährleistet werden. Auf der anderen Seite soll, um die Fixtur sofort versorgen zu können und damit die Extraktionsalveole zusätzlich zu stützen, eine möglichst hohe Primärstabilität erzielt werden. Wie gelingt das am besten?
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Nachdem das Thema Sofortimplantationen mit oder ohne Sofortversorgung sowohl klinisch als auch wissenschaftlich über die Jahre etabliert [28, 29, 30] und die Konzepte aufgrund der Erfahrungen angepasst wurden (geringere Durchmesser der Fixturen, palatinale Positionierung etc.), kann man mehr als zehn Jahre nach der Markteinführung des NobelActive Implantates die Vorteile eines für diese Indikation besonders geeigneten Implantats beobachten [75–78]. Für die Sofortimplantation ist es wichtig, die biologischen Strukturen der Alveole um das Implantat herum zu stabilisieren, da damit langfristig der Erhalt und der Erfolg gewährleistet werden [79]. Auf der anderen Seite soll, um die Fixtur sofort versorgen zu können und damit die Extraktionsalveole zusätzlich zu stützen, eine möglichst hohe Primärstabilität erzielt werden [80]. Dass dies mit dem NobelActive Implantat besonders gut gelingt und dieses langfristig stabil bleibt, ist auf die folgenden Tools und geometrischen Besonderheiten zurückzuführen.
- Primärstabilität:
Der sich erweiternde, wurzelförmige Implantatkörper verhält sich im koronalen Drittel wie ein Osteotom und das doppelläufige Kompressionsgewinde mit den apikal weit ausladenden Gewindeflanken zur Spitze hin verdichtet durch eine minimale Osteotomie den Knochen, so dass selbst in ungünstigen Knochensituationen und nach mehrfachen Korrekturen der Implantatposition die Primärstabilität erreicht werden kann [10]. Diese Funktionen helfen, in anspruchsvollen Situationen eine hohe Primärstabilität zu erreichen, und ermöglichen Sofortimplantation und Immediate Function [1, 11], wo es sonst schwierig wäre [1, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 17]. - Richtungsänderung:
Dank Kammern für das Rückwärtsschneiden mit apikalen Bohrschneiden (siehe Abbildung Seite 42) können erfahrene Anwender die Implantatposition während des Einsetzens anpassen, um eine optimale Ausrichtung der prothetischen Versorgung zu erzielen, insbesondere in Extrak- tionsalveolen [10]. - Verbesserte Osseointegration:
NobelActive verfügt über die einzigartige oxidierte TiUnite Oberfläche. Es bewahrt hohe Stabilität während der Einheilung durch schnelle Knochenbildung und fördert den langfristigen Erfolg [20]. - Marginale Knochenniveaus:
NobelActive Implantate zeichnen sich durch eine leicht marginale Knochenremodellierung während der Einheilungsphase aus, gefolgt von zunehmenden oder stabilen Knochenniveaus [1, 3, 4, 8, 11, 13, 14]. - Konische Innverbindung mit Platform Switching:
Das Implantat verfügt über eine Innenkonusverbindung und ein integriertes Platform Switching für eine verbesserte Weichgewebsanlagerung [21, 22, 23, 24], das durch den inversen Konusverlauf im Schulterbereich verstärkt wird, was einen zu starken Druck auf die verbliebene Knochenstruktur verhindert und so das Knochen- und Weichgewebsvolumen für eine natürlich aussehende Ästhetik optimiert [8, 14, 25, 26, 27]. Die konische Innenverbindung mit Sechskant bietet eine sehr hohe Passgenauigkeit und hohe mechanische Festigkeit. Zudem konnte in einem In-vitro-Vergleich bei dem NobelActive Implantat mit der konischen Implantat-Abutment-Verbindung gegenüber Systemen mit einer Flat-to-flat-Verbindung unter Belastung eine geringere bakterielle Besiedelung des Interfacebereichs registriert werden [31]. - Weichgewebsmanagement:
Studien mit Implantaten von NobelActive mit Protokoll für die Sofortbelastung zeigen einen insgesamt signifikanten Anstieg im Papillenindex (P <0,001; Wilcoxon Signed Rank Test) von der Implantatinsertion bis zur Nachuntersuchung nach drei Jahren (1, 3, 11). - Langzeitergebnisse:
NobelActive erzielt eine hohe Primärstabilität bei allen Knochenqualitäten und ist daher ein vorhersagbares Implantat selbst unter schwierigen Bedingungen, wie zum Beispiel beim Ersatz von Zähnen direkt nach der Extraktion [3, 11]. - Gesamtüberlebensrate:
(CSR, Cumulative Survival Rate) von 95,7 bis 100% nach zwei und fünf Jahren in verschiedenen klinischen Situationen und bei Protokollen zur Sofortbelastung [1, 5, 6, 7, 11, 15, 16, 17]. - Sofortversorgung zahnloser Kiefer:
Hervorragende Behandlungsergebnisse bei Verwendung des All-on-4-Konzepts [6, 8, 12, 19]. Neben der inzwischen umfangreichen wissenschaftlichen Begleitung fällt die Beurteilung dieses Implantats nach mehr als zehn Jahren Anwendung vor allem auch durch die Praktikabilität im Praxisalltag positiv aus. Es steht mit diesem System ohne weitere Instrumente die komplette Prothetik der konischen Implantat-Abutment-Verbindungen zur Verfügung. Ob Einzelzahn-, mehrgliedrige Versorgungen oder Konzepte für den zahnlosen Kiefer, ob Ober- oder Unterkiefer oder digitale Planungssoftware, alle Indikationen sind mit diesem Implantat sicher beherrschbar. Dank der Qualität des Produkts und der Herstellung gab es auch in Grenzsituationen keinen Ausfall des Systems, weshalb wir niemals aus wirtschaftlichen Gründen auf ein günstigeres Nachbausystem zurückgreifen würden. Kein vergleichbares Implantat in hoher Stückzahl wurde in über zehn Jahren weltweit so erfolgreich eingesetzt.
Neben allen Indikationen um das Thema Sofortimplantation mit/ohne Sofortversorgung benutzen wir das NobelActive Implantat bevorzugt auch bei schwierigen Knochenverhältnissen, wenn gleichzeitig augmentiert werden muss, sei es mit Knochenringen oder partikulärem Knochenmaterial im Sinne der GBR-Technik, da dank der Eigenschaften des NobelActive auch im kompromittierten Knochen immer eine ausreichende Stabilität zu erzielen ist.
SPEKTRUM DER INDIKATIONEN
Mit fünf Fällen werden die unterschiedlichen Indikationen zum Einsatz des NobelActive Implantats gezeigt:
-
- Primärstabilität zur gleichzeitigen Augmentation und Implantation
- Sofortimplantation und Sofortversorgung im Frontzahnbereich
- Sofortimplantation zur Vermeidung von Augmentationen im Seitenzahnbereich
- Sofortimplantation und Digital Workflow
- All-on-4-Konzept
1. Primärstabilität: Augmentation plus simultane Implantation
Die GBR-Technik ist ein seit Jahren bewährtes Verfahren zur Augmentation in der Implantologie [58, 59, 65]. Der Vorteil liegt unter anderem in der gleichzeitigen Durchführung des Einbringens des Implantats und der knochenaufbauenden Maßnahme. Voraussetzung ist dabei die primärstabile Verankerung der Fixtur im Restknochen. Aufgrund der geometrischen Eigenschaften gelingt das beim NobelActive Implantat mit einer sehr großen Vorhersagbarkeit, so dass in unserer Praxis gerade bei solchen Eingriffen die Wahl auf dieses Implantat fällt.
Beim Aufbereiten der Implantatkavität sollte auf eine gezielte Unterpräparation geachtet werden [81], vor allem im apikalen Bereich, da das Implantat aufgrund seiner ausgeprägten Gewindeflanken (bis zu 1,2 mm gegenüber sonst implantatüblichen 0,3 mm) vor allem über diesen Bereich seine Stabilität erzielt. Durch gezieltes Vor- und Zurückdrehen kann die Richtung variiert werden, und dadurch, dass die Gewindeflanken beim Zurückdrehen Spongiosa abtragen können, wird diese beim zielgerichteten Vorwärtsdrehen wieder verdichtet. Durch den größeren vertikalen Abstand der Gewindeflanken findet sich ausreichend Raum zur drucklosen Anlagerung des Knochens. Lediglich im Bereich der Schulter wird bewusst Knochen abgetragen, damit das Implantat beim Einbringen dort auch eine ideale Positionierung ermöglicht und nicht durch den kompakten Knochen meist nach bukkal abgelenkt wird. Im koronaren Anteil sind die Gewindeflanken abgeflacht und im Bereich der inversen Schulter nur noch als Mikrofurchen vorhanden, um im kompakten Knochen keine Druckkompression aufzubauen.
Der Patientenfall zeigt eine Implantation zehn Wochen nach Extraktion des Zahns 21 mit gleichzeitiger Augmentation der fast vollständig fehlenden bukkalen knöchernen Lamelle. Aufgrund der oben genannten Eigenschaften gelingt dabei über die ausreichende Primärstabilität das gleichzeitige Vorgehen von Implantation und Augmentation [47, 48, 54, 55, 56, 57, 66 bis 71] (Abb 1–4).
2. Sofortimplantation und Sofortversorgung im Frontzahnbereich
An zwei Patientenfällen sollen die am Anfang des Artikels vorgestellten charakteristischen Eigenschaften des NobelActive Implantats dargestellt werden. Am besten lassen sie sich an Frontzahnbeispielen demonstrieren. Speziell im Oberkiefer-Frontbereich wird für die Aufbereitung des Implantatstollens quasi eine neue Bohrung palatinal der Extraktionsalveole angelegt, so dass die geforderte palatinale Positionierung und die stabile Verankerung durch das Verdichten der aufbereiteten Spongiosa gewährleistet werden [43, 44].
Die Implantat-Abutment-Verbindung besteht aus einer Innenkonusverbindung mit integriertem Platform Switching für eine verbesserte Weichgewebsanlagerung [45, 51, 52, 72], das durch den inversen Konusverlauf im Schulterbereich verstärkt wird, was einen zu starken Druck auf die (Abb. 5–9) verbliebene Knochenstruktur verhindert [60, 61, 62].
Diese Maßnahmen tragen dazu bei, für die prothetische Versorgung optimale knöcherne Verhältnisse zu schaffen, die dann als langfristige Basis auch für eine stabile Weichgewebssituation sorgen [43, 46, 49, 50, 53, 63, 64]. Beide vorgestellten Fälle sind interessant, da sie nun Follow-up-Situationen nach neun und zehn Jahren zeigen.
3. Sofortimplantation zur Vermeidung von Augmentationen im Seitenzahnbereich
Nachdem sich die Sofortimplantation im Frontzahnbereich etabliert hat, ist dieses Konzept auch im Seitenzahnbereich ein bewährtes Mittel, um die nach der Extraktion bekannte Schrumpfung des Knochens zu verhindern [73] und damit die eventuell notwendige Augmentation zu umgehen. Im Bereich der Prämolaren ist die anatomische Situation im Ober- wie im Unterkiefer oft so, dass eine weitere vertikale Aufbereitung über die vorhandene Wurzelspitze hinaus nicht möglich ist, da entweder die Kieferhöhle oder der Verlauf des Nervus alveolaris inferior diese Aufbereitung begrenzt. Durch die Optionen Richtungsänderung und Vor-/ Zurückdrehen zur Knochenverdichtung gelingt auch hier eine Primärstabilität, die entweder mit konfektioniertem oder individuellem Gingivaformer ausreichend ist, um eine transgingivale Einheilung nach Sofortimplantation zu ermöglichen. Der Vorteil der Individualisierung besteht darin, dass die Alveole der Prämolaren im Querschnitt nicht rund ist, sondern in bukkooraler Richtung grßer ist als von mesial nach distal.
Bei den Molaren kommt neben den genannten Aspekten noch die anatomische Schwierigkeit der vorhandenen mehreren Wurzeln hinzu. Nicht immer ergibt sich ein stabiles knöchernes interradikuläres Septum, das für das Einbringen des zentralen Implantats geeignet ist. Durch gezielte Unterpräparation, Richtungsänderung und apikale Verdichtung des Knochens, gepaart mit der besonders im apikalen Bereich primärstabilen Verankerung mittels der Flanken, gelingt mit dem NobelActive Implantat in solchen Situationen eine stabile Einbringung. Bei breiten Alveolen hat sich die Wide Platform mit einem Durchmesser von 5,5 mm bewährt, da damit auch mit Längen von 7 bis 10 mm eine für Molaren adäquate Unterstützung gewährleistet ist. Es sollte bei der Wahl des Durchmessers auf einen ausreichenden Abstand des Implantats zum Knochenrand geachtet werden, damit die bukkale orale Knochenwand ausreichend regenerieren kann [59, 74] Mit den für die Wide Platform erhältlichen individualisierbaren PEEK-Abutments gelingt es, schon einen großen Teil der Extraktionsalveole auszufüllen, und die umliegenden Weichgewebsränder müssen mittels Naht nur adaptiert oder minimal mobilisiert werden. Wichtig für die erfolgreiche Einheilung ist ein speicheldichter Verschluss um den Gingivaformer herum (Abb. 10–14). Der Patientenfall zeigt die zentrale Positionierung des Wide-Platform-Implantats in der Extraktionsalveole mit ausreichendem „Gap“ zur Alveolenwand und die Versorgung mit einem PEEK-Abutment und der Adaption der Wundränder mit der darüber verlaufenden Naht. Nach erfolgreicher Osseointegration zeigen sich gut ausgeformte Weichgewebsverhältnisse mit einem für die prothetische Versorgung mit einer Molarenkrone idealen Emergenzprofil.
4. Sofortimplantation und Digital Workflow
Durch die Integration des NobelActive Systems in die digitale Planungsplatt- form DTX Studio bzw. NobelClinician können auch die Prozessabläufe zur Ausnutzung der Vorteile des digitalen Workflows umgesetzt werden. Um Behandlungen mittels der digitalen Techniken zu vereinfachen, beruhen viele Konzepte dafür auf Sofortimplantation mit Sofortversorgung, was als Grundlage eine verlässliche und gut prognostizierbare Primärstabilität des Implantats voraussetzt, um die zuvor durchgeführte Planung auch so umsetzen zu können. Aus Sicht der Patienten ist nachvollziehbar, dass dieser Weg favorisiert wird, um die Zahl und den Umfang von operativen Maßnahmen zu reduzieren. Mit der DVT-Technik in Kombination mit intraoralem Scannen ist es möglich, vorab bereits eine provisorische Versorgung herstellen zu lassen, die dann operativ nur noch mit wenigen Arbeitsschritten angepasst werden muss. Das Patientenbeispiel zeigt die geplante Ausgangssituation mit zwei nicht erhaltungswürdigen Zähnen 11, 21, die nach Extraktion mit zwei NobelActive Implantaten primärstabil versorgt werden konnten. Neben augmentativen knöchernen Maßnahmen wurde auch die Weichgewebssituation in diesem Eingriff durch ein Bindegewebstransplantat optimiert. Das zuvor über den digitalen Planungsweg CAD/CAM hergestellte Kunststoffprovisorium konnte mittels der „Flügel“ dann im Mund an die temporären Abutments adaptiert werden (Abb. 15–20).
5. All-on-4-Konzept
Die Überlebensraten der Implantate im Oberkiefer (92,5–100 %) und Unterkiefer (93–100 %) sowie der prothetischen Restauration (99,2–100%) beweisen, dass das All-on-4-Konzept vergleichbare Daten wie die konventionellen Verfahren bietet [32, 33, 34] und daher eine praktikable Behandlungsoption für zahnlose Patienten mit atrophierten Kiefern zur Umgehung der konventionellen Vorgehensweise ist [35].
Wegen der im Oberkiefer stärker vorhandenen horizontalen und vertikalen Atrophie mit mesiokaudaler Ausdehnung der Kieferhöhlen planten wir im gezeigten Patientenfall nach dem Prinzip von Maló zwei distal nach mesial angulierte Implantate [33, 36]. Aufgrund der gewünschten Sofortversorgung wählten wir das NobelActive Implantatsystem aus, da damit im kortikospongiösen Knochen des Oberkiefers eine prognostizierbare Primärstabilität erzielt werden kann [37, 38].
Im Unterkiefer verwendeten wir das NobelParallel System, das prothetisch mit dem NobelActive System identisch ist. Da wir das Navigationssystem sowohl als chirurgisches als auch als prothetisches System sehen, bereiten wir das Sofortprovisorium präoperativ bereits so weit wie möglich vor [39, 42]. Dazu passt der Zahntechniker die OP-Schablone auf das vorhandene Modell auf und bringt mit einem Übertragungssystem die Modellanaloge exakt in der geplanten Position ins Modell. Das metallverstärkte Kunststoffprovisorium wird an einem nicht rotationsgesicherten temporären Abutment vollständig befestigt, die anderen drei Abutments für die Anpassung im Mund werden zugeschliffen und das Provisorium wird an diesen Stellen ausgespart.
Aufgrund der Auswahl des NobelActive Implantats mit seinen speziellen Eigenschaften (Doppelgewinde, schneidend ausgeprägte Flanken, knochenverdichtende Aufbereitung) ist die dafür geforderte Primärstabilität auch bei einem reduzierten Alveolarkamm zu erzielen [40, 41] (Abb. 21–23).
FAZIT
Während sich 20 % der implantologisch tätigen Zahnärzte immer noch dahin gehend äußern, dass sie die Sofortimplantation an sich für nicht wissenschaftlich belegt und für nicht evidenzbasiert halten [82], weisen die aktuellen Daten, z. B. in einer Metaanalyse über 73 Studien [78] darauf hin, dass sich die Erfolgsquoten von Sofortimplantationen und Spätimplantationen nicht signifikant unterscheiden [83]. Ein Mittel, um dieses Verfahren in der Praxis prognostizierbar einsetzen zu können, ist auch die Auswahl des geeigneten Implantatsystems. Nicht zu unterschätzen sind dabei die Vorteile, da neben einer deutlichen Abkürzung der Behandlungsdauer enorme Patientenzufriedenheit und eine äußerst positive Wirkung auf die Reputation des Behandlers nicht zu leugnende Erscheinungen im Zusammenhang mit Sofortimplantaten sind. Neben diesen Aspekten können mit den Vorteilen und den Erfahrungen des NobelActive Implantats auch andere in der Implantologie oftmals vorhandene anatomische oder patientenspezifische Erschwernisse besser und sicherer gelöst werden. Der Slogan bei erfahrenen Anwendern lautet daher oft: „Wenn kein Implantat mehr funktioniert, dann geht es mit NobelActive immer noch.“
Autor: Dr. Stefan Michael Scherg
Quelle: DENTAL MAGAZIN 4/2018, Seiten 42ff., Deutscher Ärzteverlag.
