Das neue Zygoma-Implantat zur Versorgung atropher Oberkiefer

22. September 2017

Dr. Bernd Quantius, M.Sc., Dr. Ana Ferro, Prof. Dr. Paulo Maló

Das MALO CLINIC Protokoll ist eine Vorgehensweise zur Sofortversorgung zahnloser Patienten mit festsitzendem implantatgetragenem Zahnersatz. Zur Versorgung hochatropher Oberkiefer wurden die ursprünglich von Prof. Brånemark entwickelten Zygoma-Implantate weiterentwickelt, um bessere Voraussetzungen zur Herstellung von festsitzendem Zahnersatz auch unter diesen Bedingungen zu schaffen.

Entwicklung der Zygoma-Implantate

NobelZygomaZygoma-Implantate wurden im Jahre 1988 durch Prof. P.I. Brånemark eingeführt. Die ursprüngliche Zielsetzung war, bei Patienten mit einem teilweisen oder kompletten Verlust der knöchernen Maxilla durch vorangegangene Tumoroperation oder durch Gesichtsverletzungen eine Voraussetzung zur prothetischen Rehabilitation zu schaffen. Gleichzeitig sollte dadurch ein umfangreicher Knochenaufbau vermieden und die Dauer der Behandlung verringert bzw. die Anzahl der notwendigen Operation minimiert werden. Bei der von Brånemark 2004 publizierten Technik verläuft das Implantat von der palatinalen Seite des Kieferkammes durch die Kieferhöhle in das Jochbein. (1)  Neben möglichen Irritationen im Bereich der Kieferhöhle führt diese Vorgehensweise dazu, dass die Implantatschulter sehr weit nach Palatinal zu liegen kommt und als Verankerung für einen festsitzenden Zahnersatz aus hygienischen Gründen nicht gut geeignet ist. Typischerweise wurden diese Implantate mit Stegen verbunden und mit einer stegverankerten, herausnehmbaren Prothese versorgt. Bereits im Jahr 2000 modifizierte Stella diese Technik. (2)  Er öffnete ein Fenster in der lateralen Wand der Kieferhöhle, die Schneider’sche Membran konnte erhalten und die Implantate im Bereich der lateralen Wand der Kieferhöhle positioniert werden. Gleichzeitig gelangte die Implantatschulter weiter nach Bukkal, was eine bessere Positionierung über dem Kieferkamm und somit erhöhte Hygienefähigkeit zufolge hat. Inzwischen sind verschiedene Studien über die Implantatüberlebensraten von Zygoma-Implantaten publiziert worden. (3–10)  Aparicio veröffentlichte 2014 eine Studie mit Nachkontrollen von bis zu zehn Jahren und einer Implantatüberlebensrate von 95 Prozent. (6) Im Zuge der Weiterentwicklung der Technik wurden Zygoma-Implantate nicht nur zur Rehabilitation von Tumorpatienten, sondern auch vermehrt zur Versorgung von Patienten mit hochatrophem Oberkiefer als Voraussetzung für eine festsitzende prothetische Versorgung inseriert. Da mit zunehmender Atrophie der Maxilla diese nicht nur in der Höhe, sondern von bukkal nach palatinal atrophiert, muss bei prothetisch korrekter Positionierung der Implantatschulter das Implantat immer weiter außerhalb der Kieferhöhle und des Kieferknochens, also extramaxillär, inseriert werden. Dies führt bei Verwendung der herkömmlichen Zygoma-Implantate zu einer bukkalen Irritation der Gingiva, da die dann freiliegenden Gewindegänge direkt unterhalb der Schleimhaut zu liegen kommen, wenn man in diesem Bereich keine Augmentation durchführt.

Sehen Sie sich auch das Video von einer Live-OP mit Professor Paulo Malo im Rahmen der Fortbildung am 3.9.2016 in der Praxis von Dr. Bernd Quantius an. Bei dieser OP wurde All-on-4 mithilfe von NobelZygoma umgesetzt.
Hier geht’s zum Video

Das neue Zygoma-Implantat

Aus diesem Grund wurde von Prof. Paulo Maló und dem MALO CLINIC-Team das neue Zygoma-Implantat entwickelt und die Protokolle der Versorgung hochatropher Oberkiefer entsprechend modifiziert. (5) Das Design des neuen Zygoma-Implantates (Abb. 1) unterscheidet sich in folgenden Punkten vom herkömmlichen Zygoma-Implantat (Abb. 2):

  • Der Bereich mit den Gewindegängen erstreckt sich lediglich auf den apikalen Bereich des Implantates – der Durchmesser beträgt im diesem Bereich 5 mm.
  • Die Spitze des Implantates entspricht vom Design dem eines NobelSpeedy-Implantates mit 5 mm Durchmesser.
  • Im Bereich der Schulter entspricht das Implantat einem NobelSpeedy-Implantat mit RP-Plattform und External Connection.

Das Protokoll zur extramaxillären Insertion dieser Implantate orientiert sich ander Zielsetzung, diese Implantate später mit einer festsitzenden implantatgetragenen Brücke nach dem Malo-Clinic-Protokoll zu versorgen.

NobelZygoma

Vorgehensweise

  • Schnittführung im Bereich 16 bis 26, etwas palatinal von der Kieferkammmitte
  • Präparation des Mukoperiostlappens mit Darstellung des N. infraorbitalis sowie des Os zygomaticums
  • Präparation eines Knochenkanals zur Aufnahme des Zygoma-Implantates (Abb. 3)
  • Mobilisation der Schneider’schen Membran
  • Präparation des Implantatlagers unter Berücksichtigung des für die neuen Zygoma-Implantate modifizierten Bohrprotokolls mit Perforation der lateralen Corticalis des Os zygomaticus
  • Messung des Implantatlagers und Implantatauswahl mit den zur Verfügung stehenden Messlehren: Für die korrekte Positionierung liegt die Implantatschulter innerhalb des Kieferknochens.
  • Insertion des Implantates (Abb. 4): Dabei muss vorsichtig vorgegangen werden, ansonsten kann es zu hohen Einbringdrehmomenten und Problemen im Bereich des Implantatlagers bzw. der Implantatschulter kommen.
  • Ausrichtung und Verbindung des 45°-Multi-Unit-Abutments (Abb. 5)

Die Abdrucknahme bzw. die weiteren prothetischen Schritte gestalten sich ab dem Multi-Unit-Niveau identisch wie bei einer Standard-All-on-4® -Versorgung.

NobelZygoma

Fallbeispiel

Die im Folgenden beschriebene Patientin stellte sich mit dem Wunsch auf eine festsitzende Versorgung im Ober- und Unterkiefer vor. Während der über zehnjährigen Tragedauer einer Totalprothese im Oberkiefer fand eine fortgeschrittene Atrophie des Kieferkammes statt, sodass die Patientin sowohl ästhetisch als auch funktionell nur mangelhaft versorgt war (Abb. 6). Die Bisshöhe war soweit abgesunken, dass auch bei maximalem Lachen fast keine Zähne im Oberkiefer sichtbar waren. Die OPG- bzw. CT-Aufnahme zeigt die geringe Restknochenhöhe (Abb. 7 und 8). Die genauere Diagnostik zeigte eine Restknochenhöhe Regio 12–22 von 7–8,5 mm, sodass eine Hybrid-Zygoma-Versorgung geplant wurde. Nachdem der Unterkiefer bereits nach dem Standardprotokoll versorgt worden war, wurden zwei Zygoma-Implantate Regio 15 und 25 sowie zwei NobelSpeedy-Implantate Regio 12 und 22 inseriert. Abbildung 7 zeigt die Situation nach Insertion aller Implantate. Durch das Design der Zygoma-Implantate und die dadurch ermöglichte extramaxilläre Positionierung konnten auch bei dieser hochatrophen Situation die Implantate so positioniert werden, dass eine hygienefähige, festsitzende Versorgung auf diesen Implantaten möglich war (Abb. 9). Abbildung 10 zeigt das OPG nach der Insertion der Implantate. Nach der Eingliederung der Sofortversorgung erfolgt eine Ok klusionskontrolle. Im Gegensatz zum Standardprotokoll wird darauf Wert gelegt, dass die Okklusalkontakte im Frontbereich schwächer ausgeprägt sind als im Seitenzahngebiet, um die Belastung der (kurzen) Implantate im Frontbereich nicht zu hoch werden zu lassen und eine ungestörte Osseointegration sicherzustellen. Die weitere prothetische Vorgehensweise entspricht dem Standardprotokoll. In einem Zeitraum zwischen sechs und 24 Monaten nach der Insertion erfolgt gemäß der 2. Phase des MALO CLINIC-Protokolls die Herstellung einer zweiten Versorgung. In diesem Fall wurde eine Brücke mit zwölf Zähnen und einem CAD/CAM-hergestellten Titangerüst sowie aufgestellten Kunststoffzähnen hergestellt. In Hinblick auf die Dauerhaftigkeit der Versorgung ist ein regelmäßiges Recall erforderlich. Hierbei wird die Versorgung abgeschraubt, professionell gereinigt und die Implantate hinsichtlich Blutung und Taschentiefen überprüft. Im Gegensatz zu einer Versorgung nach dem Standardprotokoll ohne Zygoma-Implantate ist hierbei der Einsatz einer Munddusche bei den Zygoma-Implantaten zu vermeiden. Dadurch, dass die Zygoma-Implantate nach der extramaxillären Technik bukkal nicht vom Knochen bedeckt sind, besteht sonst die Gefahr, dass Wasser entlang der Implantate bis unter die Wangenschleimhaut gepresst wird.

Fazit

Die neu entwickelten Zygoma-Implantate wurden für die extramaxilläre Versorgung eines unbezahnten Patienten im Rahmen des MALO CLINIC-Protokolls entwickelt. Die Implantatoberfläche weißt nur im apikalen Bereich Gewindegänge auf. Dadurch ist es möglich, den anderen Teil extramaxillär und direkt unterhalb der Gingiva zu positionieren. Dies wiederum ist die Grundlage für eine möglichst weit bukkale Positionierung der Implantatschulter und eine hygienefähige festsitzende Versorgung bei einem hochatrophen Oberkiefer.

Spezifische Merkmale des neuen Zygoma-Implantats:

  • Durchmesser: 5 mm
  • Winkelung der Implantatschulter: 0°
  • External Connection
  • TiUnite®-Oberfläche
  • keine Gewindegänge im coronalen Drittel des Implantats
  • schmale Spitze mit Gewindegängen bis zum Apex

Quelle: Implantologie Journal 6-2016, oemus Verlag

Hier finden Sie das Literaturverzeichnis

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Pressemitteilung - Bei der bisher größten Metaanalyse zur Bewertung einer einzelnen Implantatmarke wurden 106 prospektive Studien mit 12 803 Implantaten mit TiUnite Oberfläche und 4694 Patienten ausgewertet. - Auf Implantatniveau überstieg die geschätzte Überlebensrate 99 % nach einem Jahr und lag bei 95,1 % nach 10 Jahren. - Die berichtete Prävalenz von Periimplantitis ist gering1 und vergleichbar mit anderen mäßig rauen Implantatoberflächen2. - Die geschätzte Veränderung auf marginalem Knochenniveau von der Implantatinsertion bis zur Nachuntersuchung nach fünf Jahren beträgt -0,9 mm auf Implantatniveau (n = 4837) und -1,00 mm auf Patientenniveau (n = 1393). Köln, Deutschland, 30. August  2017 Eine neue systematische Auswertung und Metaanalyse liefert den bisher stärksten Nachweis der hohen Wirksamkeit der Implantate von Nobel Biocare mit TiUnite Oberfläche. Bei der in der Juli/August-Ausgabe des International Journal of Oral and Maxillofacial Implants veröffentlichten Studie von Professor Matthias Karl, Universität des Saarlandes, und Professor Tomas Albrektsson, Universität Göteborg, Schweden, wurden Patientenergebnisse aus 106 peer review überprüften Veröffentlichungen prospektiver klinischer Studien zu Implantaten mit TiUnite Oberfläche analysiert.1 Diese neue Metaanalyse ist mit einer Auswertung von Daten zu 12 803 Implantaten mit TiUnite Oberfläche und 4694 Patienten die umfassendste Metaanalyse einer einzelnen Zahnimplantatmarke, die bisher veröffentlicht wurde. 
 Die Ergebnisse belegen, dass Implantate mit der TiUnite Oberfläche eine bemerkenswert niedrige frühe Misserfolgsrate und ein langfristiges klinisches Überleben aufweisen. Die geschätzte kurzfristige Überlebensrate auf Implantat- und Patientenniveau liegt jeweils bei über 99 % nach einem Jahr und die geschätzte langfristige Überlebensrate nach 10 Jahren beträgt 95,1 % auf Implantatniveau (91,5 % auf Patientenniveau). Bei 47 der 106 Studien wurden biologische Komplikationen bewertet. 19 dieser 47 wissenschaftlichen Arbeiten berichteten von Fällen von Periimplantitis, die nur bei 5,2 % der Patienten (64/1229) auftraten. Unter der Annahme, dass die Autoren der anderen untersuchten Studien Fälle von Periimplantitis berichtet hätten, stellten die Professoren Karl und Albrektsson fest, dass die tatsächliche Rate von Periimplantitis unter den 4694 Patienten aller 106 Studien bei nur 1,36 % liege. Dies geht mit einem früheren Bericht von Albrektsson et al. einher, gemäß dem die Rate bei 1–2 % bei gut dokumentierten Implantaten nach 10 Jahren liegt.2
 Die geschätzten Veränderungen des marginalen Knochenniveaus von -0,4 mm bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr und 0,9 mm nach 5 Jahren (auf Implantatniveau) belegen, dass die TiUnite Oberfläche im ersten Jahr eine gesunde Knochenreaktion und langfristig stabile Knochenniveaus fördert.
 Hans Geiselhöringer, Präsident von Nobel Biocare, bekräftigt: „Nobel Biocare steht für hochwertige Produkte auf der Grundlage von hochwertiger Wissenschaft. Diese Metaanalyse bestätigt zweifelsfrei, was bereits mit umfangreichen internen Tests und externen Validierungen seit über 15 Jahren dokumentiert ist: Die TiUnite Oberfläche unterstützt die periimplantäre Gesundheit und den Knochenerhalt und bietet einen langfristigen Gesamterfolg. Diese Ergebnisse zeigen einmal mehr, dass der patientenorientierte Ansatz von Nobel Biocare bei der Entwicklung von Produkten und Lösungen Erfolg hat. Diese Studie liefert den bisher stärksten Nachweis, dass Zahnmediziner und ihre Patienten sich bei Implantaten mit TiUnite Oberfläche von Nobel Biocare auf hervorragende Behandlungsergebnisse verlassen können.“ Den vollständigen Artikel des International Journal of Oral Maxillofacial Implants finden Sie hier: JOMI, oder lesen Sie die Zusammenfassung auf PubMed: PubMed. Weitere Informationen zur TiUnite Oberfläche, einschließlich klinischen Fällen und wissenschaftlichen Studien, finden Sie unter nobelbiocare.com/TiUnite. Referenzen 
1. Karl, M. and Albrektsson, T. Clinical performance of dental implants with a moderately rough (TiUnite) surface: A meta-analysis of prospective clinical studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Jul/Aug;32(4):717-734. doi: 10.11607/jomi.5699. 2. Albrektsson, T. et al. "Peri-Implantitis": A Complication of a Foreign Body or a Man-Made "Disease". Facts and Fiction. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Aug;18(4):840-9. doi: 10.1111/cid.12427. Nobel Biocare ist ein weltweit führendes Unternehmen im Bereich innovativer implantatbasierter Dentalversorgungen. Das Portfolio des Unternehmens bietet Lösungen von Einzelzahn- bis hin zu zahnlosen Indikationen mit Zahnimplantatsystemen (einschließlich der Hauptmarken NobelActive®, NobelParallel®, Brånemark System® und NobelReplace®), eine umfassende Palette hochpräziser individueller Prothetiklösungen und CAD/CAM-Systemen (NobelProcera®), Lösungen für die Behandlungsplanung und die schablonengeführte Chirurgie (NobelClinician® und NobelGuide®) sowie Biomaterialien (creos™). Nobel Biocare unterstützt seine Kunden durch alle Phasen der beruflichen Entwicklung und bietet erstklassige Schulungs- und Ausbildungsprogramme sowie Praxisunterstützung und Patienteninformationsmaterialien. Das Unternehmen hat seinen Hauptsitz in Zürich. Die Produkte werden an fünf Standorten in den USA, in Schweden, Japan und Israel hergestellt. Produkte und Leistungen sind in mehr als 80 Ländern über Niederlassungen und Vertriebspartner erhältlich.

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