CME Fortbildung: Extraktionsalveole – Alveolen-Management nach Zahnentfernung

Wessing, B. Rashidisangsary | Aachen, W. Lückerath | Bonn
© Springer Medizin

Die Extraktion eines Zahns geht vor allem bukkal mit einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Resorption des Alveolarfortsatzes einher, die durch das damit verbundene Zugrundegehen des Bündelknochens bedingt ist. Die Erhaltung bestehender anatomischer Verhältnisse ist eines der Hauptanliegen in der modernen Implantologie und wird bereits seit Längerem umfassend wissenschaftlich untersucht. Jedoch sind weder Sofortimplantationen noch alveolarfortsatzerhaltende Maßnahmen in der Lage, diese Resorptionsvorgänge vollständig zu verhindern. Bei richtiger Patientenselektion und Indikationsstellung sind beide Therapieformen jedoch mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit und guten Langzeitprognosen belegt. Der vorliegende Beitrag beleuchtet die Thematik anhand der aktuellen Literatur und ausgewählter Fallbeispiele. Er bietet dem praktisch tätigen Zahnarzt einen Leitfaden für den Umgang mit Extraktionsalveolen.

Lesen Sie auch das Interview über den Einsatz regenerativer Materialien in der Implantologie. Der MKG-Chirurg sprach mit Henrik Opelz, Senior Global Product Manager Regenerative Solutions Nobel Biocare.
Quelle: MKG Chirurg 2-2017, Springer Medizin Verlag.

 

Schlüsselwörter

Kieferkammresorption – Kieferkammerhaltung – Sofortimplantation – „Socket preservation“– „Ridge preservation“

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags …
– sind Sie in der Lage, die Resorptionsvorgänge am Alveolarfortsatz nach Zahnextraktion besser zu verstehen.
– wissen Sie, welche Therapieziele mithilfe der Sofortimplantation und der alveolarfortsatzerhaltenden Maßnahmen erreicht werden können.
– können Sie beurteilen, welche klinischen Voraussetzungen für eine Sofortimplantation gegeben sein sollten.
– fühlen Sie sich sicher darin, die Indikation für alveolarfortsatzerhaltende Maßnahmen zu stellen.
– haben Sie einen Überblick über die verschiedenen Techniken und Materialien des Alveolen-Managements nach Zahnentfernung gewonnen.

Einleitung

Der Alveolarfortsatz (Alveolarknochen) ist ein komplexes Gebilde, bestehend aus:
– Bündelknochen, der die Zahnalveolen auskleidet und in den die Sharpey-Fasern einstrahlen,
– Desmodont (gut vaskularisiert, zell- und faserreich), das in den Zahnzement einstrahlt und
– Zahnwurzel.

Abb. 1: Sagittales Schnittbild der dentalen Volumentomographie eines oberen lateralen Schneidezahns mit einer Dicke der bukkalen Knochenlamelle <1 mm

Der Alveolarfortsatz ist umgeben von Periost, Bindegewebe, oraler Mukosa und keratinisierter, fixierter Gingiva. Die dreidimensionale Struktur dieses Komplexes und die Anatomie der vorhandenen Zähne bestimmten die sogenannte rot-weiße Ästhetik. Nach einer Zahnextraktion kommt es zu einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Resorption des Alveolarfortsatzes mit nachfolgendem Kollaps des darüberliegenden Weichgewebes und häufig zu ästhetischen Problemen.
Daher ist die Erhaltung dieser anatomischen Verhältnisse eines der Hauptanliegen in der modernen Implantologie und wird bereits seit Längerem umfassend wissenschaftlich untersucht. Mittlerweile steht eine Vielzahl chirurgischer Techniken und Materialien zur Verfügung, um die Resorption des Alveolarfortsatzes zu verhindern bzw. zu verringern. Welche Technik und welches Material ist jedoch das Beste, und was können Patient und Zahnarzt davon erwarten?

Alveolenheilung nach Zahnextraktion

Die Vorgänge am Alveolarfortsatz nach der Zahnentfernung wurden bereits ab den 1930er Jahren in Tierstudien untersucht [1][2][3]. Mehr als ein halbes Jahrhundert später konnten Cardaropoli et al. [4] diese Vorgänge durch weitere tierexperimentelle Untersuchungen näher ergründen. Sie führten histologische Untersuchungen an Schnitten des Alveolarfortsatzes im Bereich von Extraktionsalveolen zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Alveolenheilung durch. Dabei belegten sie, dass eine Kaskade von Prozessen während der Heilung abläuft. Direkt nach einer Zahnextraktion bildet sich das Blutgerinnsel, das nachfolgend durch Granulationsgewebe ersetzt wird. Bereits nach sieben Tagen entsteht eine erste provisorische Knochenmatrix. Durch weitere Umbauvorgänge entwickelt sich im gesamten Bereich der Alveole nach etwa 14 Tagen zunächst Geflechtknochen. Dieser differenziert sich innerhalb von 120 bis 180 Tagen im zentralen Bereich zu Knochenmark und zur Mundhöhle hin zu lamellärem Knochen. Eine neue Kortikalis im äußeren Bereich und Spongiosa im inneren Bereich sind das Ergebnis.
In folgenden ähnlichen tierexperimentellen Untersuchungen zeigten Araújo und Lindhe [5], dass der Bündelknochen, der die Alveole auskleidet und entwicklungsgeschichtlich zum Zahnhalteapparat gehört, schon etwa zwei Wochen nach einer Zahnextraktion unweigerlich resorbiert wird. Dies kann besonders auf der bukkalen Seite des Alveolarfortsatzes weitreichende Folgen haben, da die bukkale Knochenlamelle im Gegensatz zum lingualen bzw. palatinalen Anteil des Alveolarknochens häufig nur sehr dünn ist. Eine retrospektive Patientenstudie beschrieb zum Beispiel anhand von Daten der dentalen Volumentomographie (DVT), dass über 60 Prozent der bukkalen Lamellen der untersuchten Patienten im Oberkiefer unter 1 mm dünn waren (Abb. 1; [6]).
Wird in diesem Fall der Bündelknochen resorbiert, kann es zum Verlust der kompletten bukkalen Knochenwand kommen. Dies wurde von Chappuis et al. [7] bestätigt, die in einer Studie anhand von DVT-Daten herausfanden, dass sich der bukkale Alveolarknochen vertikal durchschnittlich um etwa 7,5 mm reduziert, wenn die Knochenwand eine Dicke unter 1 mm aufweist. Mithilfe einer radiologischen Untersuchung belegten Stein et al. [8], dass die Knochendicke der bukkalen Knochenwand durch den gingivalen Biotyp mitbestimmt wird. Das heißt, ein dünner Gingivatyp ist mit einer dünnen bukkalen Knochenlamelle assoziiert. Die Höhe des Zahnfleischsaums („scallop type“) schien jedoch keinen Einfluss auf den gingivalen Biotyp zu haben.
Bei frühzeitigem Verlust der bukkalen Lamelle fehlt die knöcherne Unterstützung des Weichgewebes bis zur ossären Ausheilung; es resultiert ein Kollaps des Weichgewebes hauptsächlich auf der bukkalen Seite (Abb. 2).

Abb. 2: Ausgeprägte Kieferkammresorption mit bukkaler Einziehung in regionem 12, circa 14 Monate nach Zahnextraktion

Schropp et al. [9] kamen zu dem Schluss, dass etwa 50 Prozent der Alveolarfortsatzbreite in den ersten zwölf Monaten nach der Zahnextraktion resorbiert werden. Zwei Drittel dieser Resorption finden jedoch bereits in den ersten drei Monaten nach der Extraktion statt. Laut Misawa et al. [10] sind ein durchschnittlicher vertikaler Rückgang der Weichgewebe des Kiefers von etwa 2 mm und ein horizontaler Rückgang in bukkooraler Richtung von etwa 5 mm ein Jahr post extractionem zu erwarten. Im Rahmen einer implantatprothetischen Einzelzahnversorgung führen solche drastischen Veränderungen der dreidimensionalen Verhältnisse des Kieferknochens oftmals zu funktionellen, aber vor allem im ästhetisch sichtbaren Bereich zu kosmetischen Problemen. Kokich et al. [11][12] belegten, dass besonders asymmetrische Veränderungen als ästhetisch unattraktiv empfunden werden.
Haben die oben beschriebenen resorptiven Vorgänge nach einer Zahnextraktion stattgefunden, ist es daher gerade im sichtbaren Mundbereich häufig notwendig, Hart- und/oder Weichgewebe vor oder während der Implantatsetzung zu augmentieren, um ein ästhetisch zufriedenstellendes Endergebnis zu erreichen. Zwei Therapieansätze zur Vermeidung solch aufwändiger und invasiver regenerativer Maßnahmen sind die Sofortimplantation und die Kieferkammprävention („alveolar ridge preser- vation“, ARP). Für den optimalen Strukturerhalt bzw. zur Verhinderung eines Strukturverlusts im Hart- und im Weichgewebe sollten möglichst atraumatische Extraktionen (zum Beispiel mithilfe von Periotomen oder des Benex®-Extraktionssystems) vorgenommen werden.

Sofortimplantation

Lange Zeit galt die Sofortimplantation aufgrund hoher Verlustraten sowie funktioneller oder ästhetischer Probleme als obsolet. Die klinischen Misserfolge beruhten jedoch häufig nicht auf einer falsch gestellten Indikation. Beispielhaft sind Untersuchungen von Schulte und Heimke [13] in den 1970er Jahren anzuführen. Das „Tübinger Sofortimplantat“ bestand aus Aluminiumoxid und wies damit mechanische Eigenschaften auf, die nicht in jeder Situation die ausreichende Stabilität gewähr- leisten konnten. Unter Belastung resultierten Implantatbrüche.
Viel beachtete Studien an Beagle-Hunden durch Araújo et al. [14][15][16] aus den Jahren 2005 und 2006 ergaben, dass die sofortige Integration enossaler Titanimplantate in frische Extraktionsalveolen nicht die Resorption der bukkalen Knochenlamelle verhindert. Dies steht im Einklang mit den im Abschn. „Vorgänge nach Zahnextraktion“ beschriebenen biologischen Vorgängen nach einer Zahnextraktion, bezogen auf den Bündelknochen. Das Ausmaß der gezeigten Resorptionen in diesen Publikationen ist jedoch als kritisch anzusehen, da in klinischen und histologischen Bildern deutlich wird, dass der polierte (und zudem nach krestal breiter werdende) Anteil des verwendeten Implantattyps teils subkrestal und auch zu weit bukkal platziert worden war. Beides geht mit erhöhtem Knochenabbau einher [17][18].
Andererseits belegt eine neuere Untersuchung, dass das Vorhandensein der bukkalen Lamelle nach Abheilung bei ansonsten stabilen Verhältnissen nicht der alleinige Faktor für einen langfristigen Erfolg ist. Schropp et al. [19] zeigten 2015 anhand von DVT-Daten zehn Jahre nach Einzelzahnimplantationen, dass – unabhängig davon, ob sofort, verzögert oder spät bzw. mit oder ohne „guided bone regeneration“ (GBR) implantiert worden war – die bukkale Lamelle auf einer Höhe von durchschnittlich 2 mm fehlt. Die Autoren geben allerdings auch an, dass die von ihnen gesetzten Sofortimplantate zur Zeit der Insertion zu groß gewählt waren und möglichst den gesamten Querschnitt der Alveole ausfüllten. Zu diesem Zeitpunkt war noch keine Evidenz darüber vorhanden, dass schmalere Implantate mit einer leicht nach oral versetzten Position langfristig stabilere Ergebnisse hinsichtlich der bukkalen Lamelle erzielen [20].
Mittlerweile konnten auch klinische Untersuchungen mit hohem Evidenzlevel sowie systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zeigen, dass die Sofortimplantation unter der richtigen Indikationsstellung ähnlich gute Langzeitergebnisse und Erfolgsraten erzielt wie eine Implantation im ausgeheilten Kiefer [21][22]. Eine Sofortimplantation geht insofern mit ästhetischen Einbußen einher, als die Resorption des Alveolarfortsatzes nicht komplett verhindert werden kann. Eine Metaanalyse klinischer Studien ermittelte durchschnittliche Werte von 1,02 mm in horizontaler Richtung und 0,79 mm in vertikaler Richtung [23]. Die zuvor bereits erwähnte Metaanalyse von Khzam et al. kam jedoch zu dem Schluss, dass die vertikale Resorption zum größten Teil unter 0,5 mm (0,27±0,38 mm) beträgt; lediglich 10 Prozent übersteigen 1 mm [21]. Die im Abschn. „Vorgänge nach Zahnextraktion“ beschriebene Untersuchung von Kokich et al. [11] macht deutlich, dass asymmetrische Veränderungen zwar als unattraktiv empfunden werden. Der Unterschied in der Zahnlänge eines einzelnen Zahns war aber erst ab 0,5 mm (für Kieferorthopäden) beziehungsweise 1,5 bis 2 mm (für Zahnärzte und „Normalpersonen“) sichtbar. Somit finden sich die ästhetisch sichtbaren Einbußen der meisten Untersuchungen zu Sofortimplantationen in einem Bereich, der subjektiv mit bloßem Auge von „Normalpersonen“, aber auch von einem Großteil des Fachpersonals nicht wahrgenommen wird.

Abb. 3a–f: Sofortimplantation nach Trauma. a Zahn 11 wurde nach Trauma und erhöhtem Lockerungsgrad alio loco mithilfe der Säureätztechnik geschient. b Die Einzelröntgenaufnahme zeigt eine horizontale Wurzelfraktur im mittleren Wurzelbereich. c Entfernung des koronalen Anteils mithilfe einer Zange. d,e Minimalinvasive Entfernung des apikalen Anteils mithilfe des Periotoms. f Pilotbohrung für eine Sofortimplantation bei vollständig erhaltenen Alveolenwänden

In der rezenten Literatur wird eine Vielzahl von Techniken sowie Materialien zur Hart- und Weichgewebsregeneration im Rahmen der Sofortimplantation beschrieben. Des Weiteren wird unterschieden, ob die Sofortimplantation mit oder ohne Bildung eines Mukoperiostlappens durchgeführt wird (Abb. 3a–f).
Bisher konnte die Überlegenheit einer einzelnen Technik jedoch nicht festgestellt werden [21][22][23]. Uneinigkeit besteht zudem darüber, ob der dünne, gingivale Biotyp anhand der verfügbaren Evidenz in der Literatur als Risikofaktor für das ästhetische Ergebnis anzusehen ist oder nicht [21][22][23]. Da beim dünnen, gingivalen Biotyp jedoch nachgewiesenermaßen signifikant häufiger eine dünnere bukkale Lamelle vorliegt, muss mit einer stärkeren Resorption der bukkalen Lamelle gerechnet werden. In der Literatur werden im Rahmen der Sofortimplantation beim dünnen gingivalen Biotyp häufiger ästhetische Einbußen beschrieben, somit ist hier auf jeden Fall Vorsicht geboten. Entscheidend ist die umsichtige Patientenselektion für die Kombination aus Sofortimplantation und dünnem Biotyp. Weitere Unsicherheitsfaktoren, wie etwa periimplantäre Defekte >2 mm, das Fehlen der optimalen dreidimensionalen Implantatplatzierung, Allgemeinerkrankungen mit negativem Einfluss, Nikotinabusus und so weiter, sollten in diesen Fällen besonders beachtet werden. Bei Vorliegen weiterer negativer Faktoren wird die Sicherheit des ästhetischen Erfolgs der Intervention durch die Wahl eines anderen zeitlichen Verfahrens zum Beispiel mit alveolarfortsatzerhaltenden Maßnahmen und späterer Implantation somit erhöht.
Chen und Buser [22] kommen in ihrer Arbeit zu dem Schluss, dass Spalten zwischen Implantat und bukkaler Knochenlamelle <2 mm spontan ausheilen können, wenn die gesamte bukkale Lamelle erhalten ist. Sie erklären jedoch auch, dass die Augmentation periimplantärer Defekte die knöcherne Ausheilung unterstützt und die horizontale Alveolarkammresorption verringert [22].

Abb. 4a–g: Sofortimplantation nach Trauma. a Sofortiges Einbringen eines 4,3×15 mm großen Implantats mit 70-Ncm-Primärstabilität (NobelActive; Fa. Nobel Biocare Services AG, Kloten, Schweiz). b Positionierung des Implantats von okklusal, kein Kontakt zur bukkalen Lamelle, zentral bzw. leicht nach palatinal. c–e Einbringen eines osteokonduktiven, anorganischen bovinen Knochenminerals (creos xenogain; Fa. Nobel Biocare Services AG, Kloten, Schweiz) in den Spalt um das Implantat. f Sofortige Versorgung mit einem verschraubten Provisorium, außer Kontakt in Okklusion und Artikulation. g Postoperative Röntgenaufnahme

Abb. 5a–f: Sofortimplantation nach Trauma. a Emergenzprofil bei Abformung nach circa acht Wochen. b–d Individualisierung eines Abformpfostens mithilfe der provisorischen Implantatkrone, einem Modellanalog, Putty-Masse und Modellierkunststoff zur präzisen Übertragung des Emergenzprofils bei der Abformung. e Fertiggestellte verschraubte vollkeramische Implantatkrone durch ein verblendetes ASC-Abutment (ASC = Angulated Screw Channel; Fa. Nobel Biocare Services AG, Kloten, Schweiz) mit anguliertem Schraubenkanal zum Ausgleich des nach palatinal anguliert eingebrachten Sofortimplantats. f Okklusalansicht der fertiggestellten implantatprothetischen Versorgung. Zahn 21 erhielt zudem ein Veneer zum Lückenschluss des Diastema mediale, die lateralen Inzisivi und die Eckzähne wurden mit Kompositfüllungen versorgt

Abb. 6a–d: Sechsjahresnachuntersuchung einer Sofortimplantation bei chronisch apikalem Granulom. a Klinische Situation vor Sofortimplantation und prothetischer Neuversorgung; in regiones 12, 13 liegt eine Metalltätowierung der Gingiva vor, wahrscheinlich hervorgerufen bei retrograder Füllung während der Wurzelspitzenresektion des Zahns 12. b Einzelröntgenaufnahme der Zähne 12 und 11 mit sichtbarer apikaler Aufhellung an Zahn 12. c Einzelröntgenaufnahme eines Sofortimplantats in regio 12 (NobelReplace 4,3×18 mm; Fa. Nobel Biocare Services AG, Kloten, Schweiz) nach sechs Jahren. d Klinische Situation sechs Jahre nach Sofortimplantation und zementierten Zirkonoxidkronen auf den Zähnen 12 und11. Zahn 21 wurde mit einem Vollkeramik-Veneer versorgt, und Zahn 22 erhielt eine Kompositfüllung

In einer randomisierten klinischen Studie bestätigten Sanz et al. [24], dass die Augmentation des bukkalen Spalts durch anorganisches bovines Knochenmineral zu einer signifikant geringeren Resorption der bukkalen Kontur des Kiefers führt (Abb. 4). Dies wird im Fallbeispiel 1 (Abb 3–5) deutlich. Hier wurde bei einem 29-jährigen männlichen Patienten mit einer tiefen Horizontalfraktur des Zahns 11 nach Trauma der Zahn unter Schonung des zahnumgebenden Hart- und Weichgewebes entfernt und eine Sofortimplantation mit anschließender provisorischer Sofortversorgung durchgeführt. Nach Implantation (Nobel Active, Nobel Biocare, Kloten, Schweiz) wurde der verbliebene Spalt zwischen Implantat und Alveole mit einem anorganischen bovinen Knochenmineral (creos xenogain, Nobel Biocare Services AG, Kloten Schweiz) direkt durch die (so angelieferte) Applikationsspritze aufgefüllt und dann sofort mit einem verschraubten Provisorium versorgt. Das Knochenersatzmaterial ist seit 2016 unter dem Handelsnamen creos xenogain durch die Firma Nobel Biocare erhältlich. Auf dem Jahreskongress der European Association for Osseointegration 2017 in Madrid werden neue vielversprechende histologische Ergebnisse sowie weiterführende In-vitro Untersuchungen vorgestellt.
Das hier gezeigte Fallbeispiel zeigt das nahezu vollständig erhaltene Volumen des Rot-weiß-Komplexes im Bereich der implantatprothetischen Versorgung bei Eingliederung drei Monate nach Zahnentfernung.
Besonders ausgeprägt fielen diese Ergebnisse in der Oberkieferfront vor allem mit dünner bukkaler Knochenlamelle aus. Dies stimmt mit den Ergebnissen von Chappuis et al. [7] überein, da bei Alveolen mit bukkaler Knochenlamelle <1 mm eine signifikant stärkere Resorption zu verzeichnen war. In diesen Fällen ist eine Augmentation mit einem langsam bzw. nichtresorbierbaren Knochenersatzmaterial erfolgversprechender. Diese verhindert zwar nicht die Resorption der bukkalen Lamelle, jedoch bewirkt die mit der Augmentation einhergehende GBR einen „Kulisseneffekt“, der das darüber liegende Weichgewebe stützt. Ästhetische Nachuntersuchungen vier verschiedener Techniken zur Sofortimplantation durch Tarnow et al. [25] ergaben, dass die besten Ergebnisse mit simultaner Augmentation des „gap“ und sofortiger Versorgung des Zahns durch einen breiteren Gingivaformer oder eine provisorische Krone zu erwarten sind (Abb. 5).
Zähne müssen aus unterschiedlichen Gründen extrahiert werden, zum Beispiel wegen starker kariöser Schädigung, parodontalen oder endodontischen Problemen, chronischen (zum Beispiel chronisch apikales Granulom) oder akuten (zum Beispiel subperiostaler Abszess) entzündlichen Prozessen. Verschiedene klinische Untersuchungen und Übersichtsarbeiten konnten nachweisen, dass bei chronisch-entzündlichen Prozessen, wie etwa der klassischen apikalen Osteolyse, keine signifikant erhöhte Verlustrate besteht, wenn vor der Implantation eine sorgfältige Alveolenkürettage oder ein „Ausfräsen“ mithilfe von rotierenden Instrumenten oder Piezochirurgie vorgenommen wurde (Abb. 6).
Ein positiver Effekt bei der zusätzlichen lokalen Anwendung antibiotischer Präparate („Alveolentoilette“) konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Die Sofortimplantation in Alve- olen mit infizierten Nachbarzähnen stellt allerdings ein signi- fikant erhöhtes Risiko für einen frühen Implantatverlust dar, wenn diese chronischen Entzündungen nicht therapiert wurden [26][27][28][29][30][31].
Neuere Optionen, wie zum Beispiel die „Socket-shield“-Technik, zeigen vielversprechende erste Ergebnisse. Die genannte Technik ist jedoch zurzeit noch in der wissenschaftlichen Untersuchungsphase [32]. Hierbei wird bukkal eine dünne Lamelle der Zahnwurzel belassen, die desmodontalen Fasern werden also nicht entfernt, wodurch der Bündelknochen erhalten bleiben soll. Das Implantat kommt so allerdings über die gesamte Länge des belassenen Fragmentes bukkal nicht mit Knochen in Kontakt. Bisher konnte erst in einer einzelnen Tierstudie nach- gewiesen werden, dass der Spalt zwischen Implantat und Zahnwurzelfragment knöchern, unter sehr geringem bukkalem Volumenverlust ausheilt [33]. Es wurden jedoch bereits erste Komplikationen, wie etwa gingivale Dehiszenzbildungen über der Restwurzel, beschrieben. Die Komplexität der nachfolgenden Vorgänge und die genaue Durchführung der Methode stehen zur Zeit noch nicht fest [34].
Bei allen „biologischen“ Überlegungen darf nicht außer Acht gelassen werden, dass ein für die Sofortimplantation geeignetes Implantatsystem zur Anwendung kommt. Aufgrund der anatomischen Situation vor allem im Oberkieferfrontzahnbereich ist es häufig nur möglich, die erforderliche Primärstabilität über das untere Drittel des Implantatkörpers im palatinalen Anteil der Alveole zu erreichen, um eine bukkale Perforation zu verhindern. Aus diesem Grund wird die Primärstabilität oftmals nur durch die apikalen 4 bis 5 mm erreicht. Daher eignen sich besonders bis in den Apexbereich selbstschneidende und knochenverdichtende Implantatsysteme. Die kumulative Überlebensrate für Sofortimplantationen mit solchen Implantatsystemen ist mit 98,3 Prozent nach drei Jahren ähnlich hoch wie bei konventionellen Vorgehensweisen [35].

Alveolarkammerhaltende Maßnahmen

Eine Sofortimplantation kann aus den verschiedensten Gründen nicht angezeigt sein. Zum einen kann der Wunsch des Patienten oder des Behandlers dagegen sprechen, zum anderen können ungünstige Verhältnisse vorliegen. Ist etwa die bukkale Knochenlamelle resorbiert oder das Lumen der Alveole zu groß (beispielsweise bei einer Pfahlwurzel im Molarenbereich), um eine Primärstabilität des Implantats bei optimaler Implantatstellung zu erreichen, oder liegen ungünstige gingivale Verhältnisse vor (zum Beispiel dünner Gingivatyp, kombiniert mit hohem Papillenverlauf), kann die Sofortimplantation zu einem unerwünschten Endergebnis führen. Dies kann im Nachgang oftmals nicht mehr prothetisch oder durch nachträglich eingebrachte Schleimhauttransplantate zufriedenstellend kompensiert werden.
Ist eine Sofortimplantation zum Zeitpunkt der Extraktion nicht möglich oder geplant, kann den bereits beschriebenen Vorgängen der Alveolarfortsatzresorption durch alveolarkammerhaltende Maßnahmen entgegengewirkt werden. Alveolarkammerhaltende Maßnahmen werden seit Mitte der 1990er Jahre intensiv klinisch erforscht. In Anlehnung an ein Expertentreffen 2007 [36] kann grob unterteilt werden in folgende Maßnahmen:

– „socket seal“: weichgewebiger Verschluss der Alveole durch Schleimhauttransplantate, -ersatzmaterialien, Kollagenmatrizes oder -membranen;
– „socket preservation“: Auffüllen der Alveole (intakte Alveolenwand) mit autologem Knochen, Thrombozytenkonzentraten sowie allogenen, xenogenen (tierisch, andere Spezies) oder alloplastischen (synthetisch) Knochenersatzmaterialien. Diese Technik wird mit und ohne Bildung eines Mukoperiostlappens beschrieben;
– „ridge preservation“: Auffüllen der Alveole (nichtintakte Alveolenwand) mit autologem Knochen, Thrombozytenkonzentraten sowie allogenen, xenogenen oder alloplastischen Knochenersatzmaterialien. Häufig unter Bildung eines Mukoperiostlappens und der Verwendung einer Membran im Sinne der GBR.

Es existiert jedoch zurzeit keine international und allgemein anerkannte Definition bzw. einheitliche Nomenklatur. Deswegen kommt es immer wieder auch in der aktuellen Literatur zu anscheinend widersprüchlicher Verwendung vor allem der Begriffe „socket preservation“ und „ridge preservation“. Daher werden diese im vorliegenden Beitrag nicht verwendet, und es wird eine rein beschreibende Definition der Technik vorgenommen. Das Angebot an Materialien zu diesem Zweck ist ebenfalls vielfältig, und auch hier liegen keine klaren indikationsbezogenen Empfehlungen zur Verwendung einzelner Materialien vor.
Allen Maßnahmen zur Alveolarkammprävention liegt jedoch zugrunde, dass sie weder die Resorption des Bündelknochens noch die des Alveolarfortsatzes komplett verhindern können [37]. Nichtsdestotrotz verringern alveolarkammerhaltende Maßnahmen die Volumenreduktion des Kiefers (inklusive Kollaps des Weichgewebes) zu einem großen Teil. Aktuelle Literaturübersichten und Metaanalysen volumetrischer Untersuchungen konnten zeigen, dass solche Maßnahmen zu einer signifikant geringeren Höhenreduktion des Alveolarkamms, verglichen mit einer Spontanheilung, führen. Keine der untersuchten Techniken oder Materialien war den anderen überlegen [38]. Willenbacher et al. kamen zu dem Schluss, dass alveolarkammerhaltende Maßnahmen zu einer um 1 mm geringeren vertikalen sowie um 1,5 mm geringeren horizontalen Alveolarkammreduktion führen. In etwa 90 Prozent der Fälle konnte nach solchen Maßnahmen ohne weitere augmentative Maßnahmen implantiert werden (Abb. 7; [39]).

Abb. 7a–f: „Socket preservation“ im Molarenbereich mit nachfolgender Implantation ohne weitere Knochenaufbaumaßnahmen. a Klinische Situation des Zahns 36 mit durchgeführter endodontischer Revisionsbehandlung. b Die Einzelröntgenaufnahme zeigt eine Osteolyse um die komplette distale Wurzel des Zahns 36. c Die Extraktionsalveole mit knöchernem Defekt im distalen Bereich stellt eine ungünstige Voraussetzung für die Sofortimplantation dar. d Eingebrachtes osteokonduktives anorganisches Knochenmineral. e Die Extraktionsalveole wurde mit einer doppelt gelegten nativen Kollagenmembran (creosTM xenoprotect; Fa. Nobel Biocare Services AG, Kloten, Schweiz) abgedeckt und leicht mit Einzelknopf- und einer Matratzennaht angenäht. f Postoperative Röntgenaufnahme mit aufgefüllter Alveole

Die Zusammensetzung von Biopsiematerial nach alveolarkammerhaltenden Maßnahmen mithilfe verschiedener Augmentationsmaterialien im Vergleich mit spontan ausgeheilten Alveolen wurde in einigen Studien untersucht. Übersichtsarbeiten zu diesen histomorphometrischen Untersuchungen zeigten die stark kontroversen Ergebnisse der einzelnen Studien auf. Konsens bestand jedoch darin, dass bei der Verwendung von Knochenersatzmaterialien im Allgemeinen ein geringerer Anteil an Bindegewebe als bei der Spontanheilung von Alveolen nach gleicher Abheilzeit vorlag. Biopsien bei der Verwendung allogener (menschlich, anderes Individuum) Materialien wiesen innerhalb der Knochenersatzmaterialien den höchsten Anteil an Bindegewebe auf [40][41].
Xenogene und alloplastische Ersatzmaterialien zeigten einen höheren Anteil an übrig gebliebenen Partikeln des Ersatzmaterials gegenüber den allogenen Materialien auf [42]. Die absoluten prozentualen Anteile wichen allerdings zwischen den einzelnen Untersuchungen selbst bei Verwendung der gleichen Produkte stark ab. Dies ist unter Umständen durch die unterschiedlichen angewandten Techniken zu erklären. In der Untersuchung von De Risi et al. weist die prozentuale Zusammensetzung von de novo gebildetem Knochen, Knochenersatzmaterial und Bindegewebe zu unterschiedlichen Entnahmezeitpunkten zwischen drei und sieben Monaten innerhalb einer Behandlungsgruppe keine statistisch signifikante Änderung auf. Daher konstatieren die Autoren, dass nach einer Einheilzeit von mindestens drei Monaten eine weitere Verlängerung der Einheilzeit keine Vorteile mit sich bringt [42]. Dies sollte jedoch in Abhängigkeit von der Größe des zu regenerierenden Bereiches betrachtet werden. Eine großvolumige Alveole benötigt mehr Zeit, um die Knochenneubildung bis ins Zentrum sicherzustellen, als eine Wurzel mit kleinerem Querschnitt. Anorganisches bovines Knochenmineral ist das am häufigsten untersuchte Material zu alveolarkammerhaltenden Maßnahmen in der aktuellen Literatur. Die Verwendung von langsam resorbierenden Knochenersatzmaterialien führt zu einer Inkorporation der Partikel innerhalb des neu gebildeten Knochens und stützt so das darüber liegende Weichgewebe. Aus diesem Grund wird der Kieferkamm weniger stark resorbiert (Abb. 8).

Abb. 8a–f: „Socket preservation“ im Molarenbereich mit nachfolgender Implantation ohne weitere Knochenaufbaumaßnahmen. a Klinische Situation vier Wochen nach „socket preservation“ in regio 36. b Die knöcherne Situation sechs Monate nach „socket preservation“ mit nahezu vollständig erhaltenem bzw. regeneriertem Kieferkamm. Bei der Implantation waren keine weiteren regenerativen Maßnahmen nötig. c Postoperative Einzelröntgenaufnahme der Region 36 mit eingebrachtem 4,3×13 mm großem Implantat (NobelReplace PMC; Fa. Nobel Biocare Services AG, Kloten, Schweiz). d Klinische Situation der implantatprothetischen Versorgung mithilfe einer zementierten Verbund-Metall-Keramik-Krone von okklusal während des Zweijahres-Recall. e Klinische Situation von bukkal während des Zweijahres-Recall. f Einzelröntgenaufnahme des Implantats 36 während des Zweijahres-Recall mit stabilen knöchernen Verhältnissen

Die alleinige Verwendung von Thrombozytenkonzentraten zur Alveolarkammprävention lieferte ebenfalls sehr kontroverse Ergebnisse aufgrund stark unterschiedlicher Studienaufbauten in verschiedenen Metaanalysen. Auch hier kann keine klare Empfehlung gegeben werden [43][44][45].
Wenige Studien berichten über die Augmentation von Alveolen mit autologem Knochen. Hanser und Khoury [46] beschrieben 2014 beispielsweise die Verwendung von autologen Knochen-Chips aus der Retromolarregion für die knöcherne Augmentation sowie eines freien Schleimhauttransplantats vom Gaumen für den Weichgewebsverschluss. Sie berichteten vielversprechende Ergebnisse mit verringerten Behandlungszeiten und stabilen Ergebnissen über eine Nachuntersuchungszeit von fünf Jahren. Die histomorphometrischen Untersuchungen zeigten eine überdurchschnittlich hohe Knochenneubildungsrate im Vergleich zu Untersuchungen mit Knochenersatzmaterialien. Sie betrug durchschnittlich 52 Prozent nach zehn bis zwölf Wochen. Zu bedenken bleibt hier jedoch, dass für diese Technik zwei zusätzliche Spenderregionen (für Hart- und Weichgewebe) erforderlich sind, die unter Umständen mit Komorbiditäten und Unwohlsein des Patienten einhergehen. In 19 Prozent der Fälle bedurfte es simultan zur Implantation weiterer Augmentationen.
Die Verwendung von Membranen zur Abdichtung des Augmentats auf Höhe des Weichgewebes zeigte leicht Vorteile durch reduzierte Höhen- und Breitenreduktion des Alveolarkamms [47][48][49][50]. Zudem ergab die Verwendung von Membranen in offener Einheilung eine breitere Zone mit keratinisierter Gingiva [51][52]. Eine klare Aussage über das Ergebnis bei Bildung eines Mukoperiostlappens konnte nicht getroffen werden [47].
Ein primärer Wundverschluss durch einen reinen koronalen Verschiebelappen ist jedoch nicht wünschenswert, da so die mukogingivale Grenze in negativer Weise verschoben wird.

Fazit für die Praxis

– Weder Sofortimplantationen noch alveolarkammerhaltende Maßnahmen sind in der Lage, die Resorptionsvorgänge am Alveolarfortsatz nach Zahnentfernung vollständig zu verhindern.
– Sofortimplantationen können bei richtiger Patientenselektion zu Ergebnissen mit hohem ästhetischem Erfolg und guten Langzeitprognosen führen. Sie gehören jedoch bis heute nicht zum Standardvorgehen. Vorsicht geboten ist nach wie vor bei Vorliegen eines dünnen Gingivatyps, da hier eine erhöhte Gefahr für Rezessionen besteht.
– Bei der Sofortimplantation scheinen die Augmentation vor allem größerer Spalten zwischen Implantat und Alveolenwand sowie die Abstützung der Weichgewebsarchitektur durch konturierte Gingivaformer oder Provisorien einen positiven Effekt zu haben.
– Für die Sofortimplantation sollte ein geeignetes und vom Hersteller empfohlenes Implantatsystem mit den dafür benötigten prothetischen Teilen vorhanden sein.
– Alveolarkammerhaltende Maßnahmen verhindern die natürliche Resorption nach Zahnentfernung zwar nicht ganz, verbessern aber häufig die Situation für eine spätere Implantation insofern, dass oftmals keine weiteren Maßnahmen nötig sind, um gute Ergebnisse erreichen zu können.
– Beim Auffüllen großvolumiger Alveolen mit rein osteokonduktiven Knochenersatzmaterialien macht es Sinn, eine verlängerte Einheilzeit bis zur Implantation in Anspruch zu nehmen. Häufig ist eine „Verknöcherung“ mit ausreichender Knochenhärte nach solchen Maßnahmen erst nach etwa sechs Monaten festzustellen. Alveolarkammerhaltende Maßnahmen verkürzen also nicht in jedem Fall die Behandlungszeiten, erhöhen aber die Sicherheit für eine spätere erfolgreiche implantatprothetische Maßnahme.
– Eine Abdeckung der aufgefüllten Alveole, zum Beispiel mit Schleimhauttransplantaten oder Membranen, resultiert in einer Verbreiterung der keratinisierten Gingiva und ist somit als vorteilhaft anzusehen.
– Bislang konnte/konnten weder ein einzelnes Verfahren noch einzelne Materialien als signifikant erfolgreicher in der Alveolenbehandlung identifiziert werden.

Literatur:

Das Literaturverzeichnis kann unter anja.weisse@springer.com angefordert werden.

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Zu den Fortbildungsfragen

© Springer Medizin Verlag GmbH 2017, Heidelberger Platz 3, D-14197 Berlin. Diese zertifizierte Fortbildung „Extraktionsalveole. Alveolen-Management nach Zahnentfernung“ ist als Sonderbeilage erschienen in „Der Freie Zahnarzt“ Band 61, Heft 6, Juni 2017.

 

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